特殊作业票证.样本

申请单位作业实施单位申请人作业负责人作业证编号年月日时分(2018920830)受限空间所属单位作业所在车间名称受限空间名称具体部位名称作业内容焊接管道、清挖磁环等受限空间内原有介质名称气体、冷热水、酸、硫磺梦作业时间自年月日时分始至年月日时分止<24小时作业单位负责人作业负责人监护人监护人监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。作业人参加作业人员涉及的其他特殊作业动火吊装危害辨识平时：当斑车间主任填写检修期间：车间区域负责人填写第分析项可燃气（涉及有毒有害介质氧含量目动火才填)时间部位分析人联分析标分析准序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析当斑车间主任人（2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人抽墙盲板责任人色字)3设备经过置换、吹扫、蒸煮实施人员设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，受实施人员不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护电工/生产负责人间6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具作业负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物作业负责人参考)8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量分析人9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业负责人10作业监护措施：消防器材()、数生绳()、气防装备()作业负责人其他安全措施：11编制人：车间主任作业负责人实施安全教育人车间主任作业负责人申请单位意见作业施工单位负责人或作业负责人签字：年月日时分审批单位意见车间主任签字：年月日时分完工验收签字：作业施工单位负责人及当班车间主任会签年月日时分